Документация онлайн

Заполните, пожалуйста, заранее документы для создание амбулаторной карты и договора. Это сэкономит время на оформление документов и по приходу в регистратуру их нужно будет только распечатать и подписать.

Выберите анкету, которую хотите заполнить

Анкета для создания амбулаторной карты и договора на оказание услуг

Анкета-опросник пациента для первичного приема

Информация о вас

Фамилия (обязательно)

Имя (обязательно)

Отчество (обязательно)

Дата рождения (обязательно)

Паспортные данные

Серия (обязательно)

Номер (обязательно)

Когда выдан (обязательно)

Где и кем (обязательно)

Дополнительно

Контактный телефон (обязательно)

Эл. почта (обязательно)

Место работы (обязательно)

Никнеймы в социальных сетях

Блоггерам скидки *

Адрес регистрации

Индекс

Область

Город (обязательно)

Улица (обязательно)

Дом (обязательно)

Квартира (обязательно)

Доверенное лицо

ФИО полностью доверенного лица

Контактный телефон доверенного лица

Откуда вы узнали про клинику?

Из интернета

От знакомых

От врача

Нажимая кнопку «Отправить», я принимаю .

Информация о вас

ФИО

Дата рождения

Место работы

Никнеймы в социальных сетях

Блоггерам скидки *

Информация о партнере

ФИО партнера

Дата рождения партнера

Место работы партнера

Никнеймы в социальных сетях

Блоггерам скидки *

Контактные данные

Место проживания (область, город)

Телефон (обязательно)

Эл. почта (обязательно)

Откуда Вы узнали о нашей клинике

Брак зарегистрирован?

Да

Нет

Состояние здоровья

Аллергия

Да

Нет

Вирусный гепатит В или С

Да

Нет

Была ли вакцинация

Да

Нет

ВИЧ

Да

Нет

Сифилис

Да

Нет

Наследственные заболевания

Был у кого-либо из родственников рак груди, яичников, других органов

Да

Нет

Было бесплодие по женской линии

Да

Нет

Генетические наследственные заболевания у родственников

Да

Нет

Гинекологические заболевания у родственников

Да

Нет

Другие семейные заболевания

Да

Нет

Были ли у вас хирургические вмешательства

Да

Нет

Принимаете ли вы постоянно какие-либо лекарственные препараты

Да

Нет

Принимаете ли вы алкоголь

Да

Нет

Курите ли вы

Да

Нет

Сталкиваетесь ли с токсическими веществами

Да

Нет

Менструальная функция

Первая менструация

Возраст наступления первой менструации

Дата последней менструации

Менструации через

дней

по

дней

с задержками до

дней

Установились сразу

Да

Нет

Установились в возрасте

Да

Нет

Регулярные

Да

Нет

Умеренные

Да

Нет

Болезненные

Да

Нет

Проводили ли вы:

УЗИ-мониторинг

Да

Нет

Тест на овуляцию

Да

Нет

Репродуктивная функция

Половая жизнь с

Брак

Не состою в официальном браке

Первый

Второй

Контрацепция

Да

Нет

Прерванный половой акт

Да

Нет

Презерватив

Да

Нет

ВМС

Да

Нет

Гормональная

Да

Нет

Были ранее беременности

Да

Нет

Роды

Да

Нет

Нормальные

Да

Нет

Патологические

Да

Нет

Дата родов

Информация о родах

ручное отделение последа

разрывы родовых путей

кесарево сечение

Дети

Да

Нет

Живых

Да

Нет

Умерло

Да

Нет

Больных

Да

Нет

Диагнозы/причина смерти

Аборты искусственные

Да

Нет

Выкидыши

Да

Нет

Замершая беременность

Да

Нет

Сроки беременности

Осложнения

воспаления

длительное восстановление менструального цикла

другие

Внематочные беременности

Да

Нет

Продолжительность бесплодия (лет)

Дети от первого брака

Да

Нет

Дети от настоящего партнера

Да

Нет

Предыдущее лечение бесплодия

Стимуляция овуляции клостилбегитом

Да

Нет

Стимуляция клостилбегитом в сочетании с инсеминацией

Да

Нет

Стимуляция овуляции гонадотропинами (меногон, пергонал, гонал, пурегон и др.)

Да

Нет

Гонадотропины в сочетании с инсеминацией

Да

Нет

Прием бромкриптина (парлодел, достинекс, др)

Да

Нет

Дексаметазон или преднизолон

Да

Нет

Метформин или сиофор

Да

Нет

Искусственное оплодотворение (ЭКО)

Да

Нет

Донорская сперма

Да

Нет

Донорство ооцитов

Да

Нет

Если вам проводилось ЭКО, заполните информацию о его результатах:

Дата мес/год
Место лечения
Метод
Протокол стимуляции
Препараты, используемые для стимуляции
Получено яйцеклеток при пункции
Получено эмбрионов
Перенесено эмбрионов
Беременность да/нет
Исход беременности / осложнения процедуры / другое

Описание результатов ЭКО

Информация о вашем партнере

Курит ли партнер сигареты

Да

Нет

Принимает ли партнер алкоголь

Да

Нет

Принимает ли партнер постоянно какие-либо лекарства

Да

Нет

Испытывает ли партнер затруднения с эрекцией

Да

Нет

Испытывает ли партнер затруднения с эякуляцией

Да

Нет

Подвергались ли половые органы партнера перегреванию

Да

Нет

Подвергался ли партнер воздействию токсических веществ

Да

Нет

Были ли у партнера травмы половых органов

Да

Нет

Были ли у партнера половые инфекции

Да

Нет

Был ли у партнера простатит

Да

Нет

Были ли у партнера операции, связанные с паховой грыжей

Да

Нет

Было ли у партнера в детстве не опущение яичек

Да

Нет

Аллергические реакции на лекарства у партнера

Да

Нет

Лечение по поводу бесплодия у партнера

Да

Нет

Данные предыдущей оценки качества спермы (спермограммы)

Файл с данными предыдущей оценки качества спермы (спермограммы)

Другая информация

Знаете ли Вы причину вашего бесплодия?

Да

Нет

Какой вид лечения вы хотели бы получить в нашей клинике? Что вы ожидаете от специалистов нашей клиники?

Следите ли Вы за новостями в области вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)? Какими источниками информации Вы пользуетесь?

Как Вы считаете, какие веб-сайты, посвященные тематике лечения бесплодия, пользуются наибольшей популярностью? Являетесь ли вы участником форумов этих сайтов?

Как вы оцениваете веб-сайт клиники «АльтраВита» (www.altravita-ivf.ru )?

Дата заполнения анкеты

Ссылка на профиль в социальной сети

Нажимая кнопку «Отправить», я принимаю .