Анкета-опросник пациента для первичного приема

Брак зарегистрирован?

Аллергия

Вирусный гепатит В или С

Была ли вакцинация

ВИЧ

Сифилис

Был у кого-либо из родственников рак груди, яичников, других органов

Было бесплодие по женской линии

Генетические наследственные заболевания у родственников

Гинекологические заболевания у родственников

Другие семейные заболевания

Были ли у вас хирургические вмешательства

Принимаете ли вы постоянно какие-либо лекарственные препараты

Принимаете ли вы алкоголь

Курите ли вы

Сталкиваетесь ли с токсическими веществами

Установились сразу

Установились в возрасте

Регулярные

Умеренные

Болезненные

УЗИ-мониторинг

Тест на овуляцию

Брак

Контрацепция

Прерванный половой акт

Презерватив

ВМС

Гормональная

Были ранее беременности

Роды

Нормальные

Патологические

Информация о родах

Дети

Живых

Умерло

Больных

Аборты искусственные

Выкидыши

Замершая беременность

Осложнения

Внематочные беременности

Дети от первого брака

Дети от настоящего партнера

Стимуляция овуляции клостилбегитом

Стимуляция клостилбегитом в сочетании с инсеминацией

Стимуляция овуляции гонадотропинами (меногон, пергонал, гонал, пурегон и др.)

Гонадотропины в сочетании с инсеминацией

Прием бромкриптина (парлодел, достинекс, др)

Дексаметазон или преднизолон

Метформин или сиофор

Искусственное оплодотворение (ЭКО)

Донорская сперма

Донорство ооцитов

Курит ли партнер сигареты

Принимает ли партнер алкоголь

Принимает ли партнер постоянно какие-либо лекарства

Испытывает ли партнер затруднения с эрекцией

Испытывает ли партнер затруднения с эякуляцией

Подвергались ли половые органы партнера перегреванию

Подвергался ли партнер воздействию токсических веществ

Были ли у партнера травмы половых органов

Были ли у партнера половые инфекции

Был ли у партнера простатит

Были ли у партнера операции, связанные с паховой грыжей

Было ли у партнера в детстве не опущение яичек

Аллергические реакции на лекарства у партнера

Лечение по поводу бесплодия у партнера

Знаете ли Вы причину вашего бесплодия?