Онкофертильность: как сохранить возможность иметь детей до начала лечения

Репродуктивная система чувствительна к цитотоксическому воздействию — клетки яичников и яичек активно делятся, а значит, попадают под удар вместе с опухолевыми клетками.

У женщин особенно агрессивны алкилирующие препараты — циклофосфамид, мелфалан, бусульфан. Они вызывают гибель примордиальных фолликулов (незрелых яйцеклеток, составляющих овариальный резерв) и могут спровоцировать преждевременную недостаточность яичников. По данным исследований, схемы на основе циклофосфамида приводят к стойкой аменорее (отсутствию менструаций) у 40–80% молодых женщин в зависимости от дозы и возраста. Препараты платины и антрациклины менее токсичны для яичников, но риск всё равно есть.

Лучевая терапия на область малого таза фактически всегда нарушает функцию яичников — даже при рассеянном облучении, затрагивающем их косвенно. Доза в 2 Гр достаточна для уничтожения половины примордиального пула; доза в 6 Гр у женщин до 40 лет вызывает недостаточность яичников примерно в 60% случаев.

Хирургическое лечение влияет на фертильность напрямую, если затрагивает матку, яичники или их кровоснабжение.

У мужчин химиотерапия нарушает сперматогенез — иногда временно, иногда постоянно. Алкилирующие агенты дают наибольший риск необратимой азооспермии (отсутствия сперматозоидов в эякуляте). Восстановление сперматогенеза возможно, но не гарантировано — и занимает от нескольких месяцев до нескольких лет.

Стандартный протокол стимуляции яичников и забора яйцеклеток занимает 10–14 дней. Большинство схем противоопухолевого лечения допускают задержку старта на 2–4 недели после хирургического вмешательства — это стандартный интервал восстановления, который клиницисты и так закладывают в план.

По данным нескольких проспективных исследований, в том числе анализа когорты из более чем 500 пациенток с раком молочной железы (Kim et al., 2016), короткая задержка начала адъювантной химиотерапии для забора яйцеклеток не ухудшает онкологический прогноз. Это важно: многие пациентки отказываются от криоконсервации именно из страха «потерять время».

Есть ситуации, где ждать нельзя: острые лейкозы, агрессивные лимфомы с быстрым ростом, состояния, требующие немедленного лечения. В таких случаях часть вариантов отпадает — но не все: сохранение спермы у мужчины занимает один день и возможно даже непосредственно перед началом терапии.

По сути то же самое, но после оплодотворения — сохраняются уже эмбрионы. Нужна сперма партнёра или донора. Выживаемость эмбрионов при размораживании выше, чем у яйцеклеток, — около 90–95%. Подходит парам, которые уже вместе и готовы к этому решению.

Вариант для случаев, когда нет времени на стимуляцию: часть коркового слоя яичника удаляется лапароскопически и замораживается. Процедура занимает 1–2 дня. После завершения лечения ткань трансплантируют обратно — восстанавливается и гормональная функция, и способность к овуляции.

По данным реестров (Donnez & Dolmans, 2017), к 2017 году в мире родилось более 130 детей после такой трансплантации. Метод особенно актуален для девочек-подростков и молодых женщин, которым стимуляция невозможна, а также при гематологических онкологических заболеваниях, где нет риска реимплантации опухолевых клеток с тканью.

Единственное ограничение: при некоторых онкологических диагнозах с риском метастазов в ткань яичника (лейкозы, некоторые лимфомы) этот метод не применяется — риск вернуть опухолевые клетки.

О сохранении фертильности у мужчин с онкологическими диагнозами говорят значительно реже, хотя задача решается проще: сдача спермы для криоконсервации занимает один визит в клинику.

Заморозка спермы до начала химио- или лучевой терапии — стандарт помощи согласно рекомендациям ASCO (Loren et al., 2013). Сперма сохраняет жизнеспособность при длительном хранении: описаны случаи успешных беременностей из спермы, хранившейся более 20 лет.

Если первый эякулят получить не удаётся (например, при очень низком количестве сперматозоидов на фоне болезни), возможно хирургическое извлечение спермы из ткани яичка — это занимает чуть больше времени, но тоже реально сделать до начала лечения.

Исследования показывают, что только около половины молодых онкологических пациентов получают информацию о возможностях сохранения фертильности от своего онколога. При этом опросы пациентов, прошедших лечение, показывают: большинство хотели бы знать об этом до начала терапии — даже те, кто в итоге не планировал детей.

Причин несколько. Онкологи сосредоточены на выживаемости — это приоритет. Разговор о фертильности требует времени, которого на первом приёме почти нет. Часть врачей ошибочно считает, что пациент сам поднимет этот вопрос, если он важен. Часть — что небольшая задержка лечения неприемлема (хотя данные это опровергают для большинства диагнозов).

В результате пациент нередко узнаёт о возможности сохранения фертильности уже после завершения химиотерапии — когда яичники функционируют хуже или не функционируют совсем.

Американское общество клинической онкологии (ASCO) с 2006 года включает направление к специалисту по фертильности в клинические рекомендации для всех пациентов репродуктивного возраста перед началом гонадотоксичного лечения. Если Ваш онколог не упомянул этот вопрос, Вы можете поднять его сами.

Схема действий для тех, кто только что получил диагноз:

Шаг 1. Уточните у онколога: когда нужно начинать химиотерапию и допустима ли задержка на 2–3 недели. Попросите письменно указать допустимые сроки — это поможет при планировании в клинике.

Шаг 2. Обратитесь в Клинику ЭКО как можно скорее — в идеале в первые дни после постановки диагноза. На консультации репродуктолог оценит овариальный резерв по УЗИ и уровню АМГ (антимюллерова гормона), определит подходящий протокол и рассчитает сроки.

Шаг 3. Стимуляция яичников — 8–12 дней ежедневных инъекций с контрольными УЗИ каждые 2–3 дня. При гормонозависимой опухоли используется протокол с летрозолом.

Шаг 4. Пункция фолликулов под внутривенной анестезией. Процедура занимает 15–20 минут, после неё несколько часов наблюдения в клинике.

Шаг 5. Витрификация: полученные яйцеклетки или эмбрионы витрифицируются и хранятся в криобанке клиники на согласованный срок.

Криоконсервация спермы возможна и после нескольких дней химиотерапии — хотя качество спермы может быть снижено. У женщин возможности сужаются: если яичники ещё функционируют, иногда проводят стимуляцию между циклами химиотерапии по согласованию с онкологом, но это решается индивидуально.

После завершения лечения и устойчивой ремиссии пациентки могут воспользоваться сохранёнными ооцитами или эмбрионами. Минимальный рекомендуемый интервал до попытки беременности — обычно 2–5 лет в зависимости от диагноза и рекомендаций онколога.

Если собственные яйцеклетки сохранить не удалось, возможно ЭКО с донорскими ооцитами или суррогатное материнство при сохранённой матке.