Спаечный процесс в малом тазу

Спаечная болезнь формируется в условиях процессов, провоцирующих повышенное увеличение соединительной ткани.

Причинами этого могут быть следующие факторы:

1. Воспалительные болезни органов, находящихся в малом тазу — спаечный процесс значительно чаще проявляется у пациенток, которые перенесли острые или хронические воспалительные процессы в области половой системы (эндометрит, аднексит, кольпит и др.).
2. Хирургические операции: при оперативных процедурах риск образования спаек повышается, особенно после лапаротомии: кесарево сечение, удаление придатков матки, аппендэктомия и т.д.
3. Кровоизлияния в области малого таза: фактором появления спаечной болезни может стать апоплексия яичника, а также кровотечение при внематочной беременности из-за разрыва маточной трубы.
4. Эндометриоз — так как во время этого патологического процесса при разрушении эндометриальных клеток, излиянии крови происходит раздражение и воспаление окружающих тканей, это приводит к распространению соединительной ткани на поверхности органов малого таза и брюшине, формируются соединительнотканные тяжи.

Риск развития данного заболевания повышают позднее обращение в больницу, гинекологические вмешательства, а также беспорядочные половые связи.

Когда происходят травматические нарушения, острые или хронические воспалительные заболевания брюшины (которая покрывает органы малого таза), то возникает выброс специфических медиаторов, активизирующих процесс регенерации. Для него характерно образование фибрина, с помощью активированных фибробластов. Из-за того, что начинает синтезироваться больше фибрина, формируется большее количество фибриновых волокон, которые соединяют органы и ткани между собой.

Это является частью защитного процесса, который направлен на то, чтобы отграничить воспаление. Когда наблюдается большой очаг поражение или хронические воспалительные болезни, то нарушается процесс замещения соединительной ткани и это вызывает формирования особенно плотных спаечных тяжей между оболочками органов в малом тазу. В то же время происходит уплотнение париетального и висцерального листков брюшины, это препятствует подвижности матки и придатков. Когда происходит перемещение тяжей, то они натягиваются, происходит воздействие на нервные окончания, и это вызывает характерные неприятные боли.

Спаечная болезнь достаточно часто поражает петли кишечника, что вызывает запоры, дисбактериоз, дискинезию желчевыводящих путей т.д. Если спайки образуются в придатках, то это может стать причиной формирования бесплодия, болезненных месячных и внематочной беременности.

Существует несколько разных классификаций спаечного процесса:

1.  Этиологически:

• По Моррису:  врожденные или приобретенные.
• по Пауэру: послеоперационные или комбинированные.

2.  В соответствии со строением:

• плоскостные (перивисцериты);
• перепончатые;
• шнуровидные;
• тракционные;
• сальниковые.

3.  По распространению:

• одиночные;
• множественные;
• сплошные.

4.  По фиксации:

• висцеро-висцеральные;
• висцеро-париетальные;
• парието-париетальные.

5.  По особенности течения:

• Острая: эта форма проявляется наиболее выраженными клиническими симптомами. Здесь присутствуют: сильная боль, повышение температуры до высоких цифр, снижение артериального давление, а также признаки интоксикации. В более тяжелых случаях на этом фоне может развиться кишечная непроходимость.
• Интермиттирующая: имеет несколько фаз в своем течении. Когда происходит обострение, то появляется болевой синдром и расстройства кишечника. При стадии ремиссии выраженность симптоматики снижается или она практически отсутствует.
• Хроническая: при этой форме заболевание имеет бессимптомное течение. Пациентки могут жаловаться на возникающие иногда проблемы со стулом и болезненные ощущения внизу живота. Чаще всего эта форма диагностируется, когда женщина обращается к гинекологу по причине ненаступающей беременности.

Для определения стадии заболевания учитывается распространенность поражения придатков матки, которые можно определить с помощью лапароскопии:

• I стадия — представляет собой единичные неширокие тяжи, которые находятся возле яичника, маточных труб, собственно матки или рядом с другими органами. Но при этом спайки не затрудняют продвижение яйцеклетки.
• II стадия — между яичниками и маточной трубой (или другими органами) формируется плотное соединение, но больше половины поверхности яичника является свободной от спаек. При этом, они препятствуют фимбриям захватывать яйцеклетку.
• III стадия — эта форма характеризуется тем, что спайками покрывается более чем половина яичника. При этом, маточные трубы утрачивают свою проходимость, так как деформируется и перекрывается их просвет.

Для того, чтобы поставить точный диагноз, необходимо тщательно собрать анамнез, а также провести следующие исследования:

1. Гинекологический осмотр: проводят бимануальную пальпацию. При этом, в районе придатков выявляется повышенная болезненность и тяжистость. Также матка недостаточно подвижна, а своды влагалища короче, чем в норме.
2. Лапароскопия с диагностической целью: этот метод диагностики помогает увидеть все спайки и определить их локализацию.
3. УЗИ: тяжи при спаечной болезни можно увидеть во время ультразвукового исследования. Они представляют собой сращения с неоднородным эхо-сигналом, который может быть различной интенсивности,и видны только на фоне жидкости в брюшной полости (например, в период овуляции). Более часто наблюдаемый признак спаечного процесса в полости малого таза при УЗИ – изменение расположения яичников и матки, их фиксация в определенном положении, формирование серозоцеле.
4. МРТ органов малого таза: на картине МРТ выявляются белые тяжи - это и есть спайки между органами малого таза.
5. Гистеросальпингография и гистеросальпингоскопия: этот метод помогает оценить, насколько сильно в спаечный процесс вовлечены маточные трубы.

Важным является дифференциальная диагностика спаечного процесса. 

Она проводится со следующими заболеваниями: 

• эндометриоз: отличается тем, что боли носят постоянный характер, отмечается боль во время полового акта и межменструальные кровотечения;
• кисты яичника: они характеризуются острой болью и увеличением яичников в объеме; 
• апоплексия яичника: отмечается боль в середине менструального цикла, а также небольшими кровотечениями.

Тактика лечения выбирается в соответствии со стадией заболевания, его течением и выраженностью симптомов. Также имеет значение, имеются ли осложнения. Но на начальном этапе терапии назначается консервативное лечение.

В его состав входит следующее: 

• Антибактериальные препараты: их назначают если имеется подтверждение о том, что присутствует инфекционный возбудитель (цефалоспорины 3 поколения, тетрациклины, сульфаниламиды и т.д.); НПВС: эти препараты купируют болевой синдром, а также снижают степень отека и ускоряет рассасывание спаек (кетопрофен, ацетилсалициловая кислота и др.); 
• Гормональная терапия: она назначается, если на фоне спаечный процесс возник на фоне наружного генитального или экстрагенитального эндометриоза; 
• Фибринолитические ферменты: они необходимы для того, чтобы разъединять гликопептидные связи, которые имеются в соединительнотканных тяжах. Это способствует либо частичному, либо полному рассасыванию тяжей;
• Витамины и препараты для иммунной коррекции: применяют для улучшения самочувствия пациента, а также для исправления различных иммунных нарушений.

Как дополнительный метод лечения применяется физиотерапия и водолечение.

Другие способы вхождения в брюшную полость и удаления спаек (такие как использование иглы Вереша с инсуфляцией углекислым газом, тест Пальмера и др.) в настоящее время используются мало в связи с их технической сложностью и высокой вероятностью серьёзных осложнений.

Если проводилось своевременное лечение на начальных стадиях спаечного процесса, то прогноз считается благоприятным. После хирургического вмешательства исчезает болевой синдром, а также, восстанавливается репродуктивная функция пациентки примерно в половине случаев.

Профилактикой при этом заболевании является ежегодный осмотр у врача-гинеколога, своевременная диагностика и лечение воспалительных процессов органов, находящихся в малом тазу. Следует отказаться от рискованных и неоправданных хирургических вмешательств, тщательнее подходить к планированию беременности, а также применять барьерные методы контрацепции при половой связи с непроверенным партнером.

Для того чтобы уменьшить вероятность возникновения спаек в малом тазу в послеоперационном периоде, необходимо подбирать более щадящие вмешательства и придерживаться двигательного режима после операции. Также следует вовремя лечить воспалительные осложнения, которые могли возникнуть после операции.

Как и после любой операции, в дальнейшем после хирургического лечения при спаечном процессе также существует период восстановления. Пациентка должна оставаться под наблюдением в стационарном отделении от 2 до 10 дней. Многое зависит от того, насколько масштабным было вмешательство и как после этого чувствует себя женщина. 

В нашей клинике применяются современные принципы, называемые «fast-track surgery» – хирургия быстрого восстановления, которая заключается в следующем:

1. Отказ от механической подготовки кишечника — в настоящее время, если не предполагается операция на кишечнике, нет необходимости делать клизму или принимать слабительное перед лапароскопией.
2. Отказ от длительного  голодания — вечером накануне операции мы рекомендуем легкий ужин (исключить овощи, фрукты, хлеб). После полуночи накануне операции уже нельзя ни есть ни пить.
3. Отказ от установки дренажей в брюшной полости.
4. Отказ от бесконтрольной инфузионной терапии.
5. Раннее начало питания (пациенток кормят через 4-6 часов после операции).
6. Ранняя активизация — пациенткам разрешают вставать через 6 часов после операции и в тот же день или на следующий день отпускают домой. Длительность пребывания в стационаре зависит от объема операции и самочувствия пациентки.
7. Проводится профилактика тошноты, рвоты, профилактика гнойно-воспалительных осложнений.

Таким образом, соблюдение нами принятых во всем мире принципов  «fast-track surgery» позволяет минимизировать осложнения и быстро пройти реабилитацию нашим пациенткам, в том числе планирующим беременность.