Гипогонадизм у мужчин

Заболевание имеет массу этиологических причин, от корректности выявления которых зависит эффективность назначенной терапии:

1. Нарушения в работе тестикул:
   • Приобретенного генеза:
     • Возрастные изменения в стенках сосудов, сопровождающиеся образованием атеросклеротических бляшек, нарушающих кровообращение в яичках.
     • Последствия инфекционно-воспалительных патологий, вызывающих стойкие морфологические изменения. В группе риска находятся пациенты, перенесшие в детском возрасте эпидемический паротит (подробнее про бесплодие после паротита читайте в этом материале — примеч. altravita-ivf.ru).
     • Увлечение вредными привычками — табакокурением, алкоголем, опиатами. Никотин стимулирует перекисное окисление липидов, конечным продуктом которого являются свободные радикалы. Они вызывают обменные нарушения. Этиловый спирт и опиаты встраиваются в биохимические цепи, вытесняя физиологические соединения.
     • Патологии сердечно-сосудистой системы, приводящие к нарушению микроциркуляции в тестикулярной ткани.
     • Систематическая гипертермия паховой области — увлечение банями, саунами или воздействие профессиональных вредностей.
     • Химиотерапевтическое или лучевое лечение онкологических процессов.
     • Механическое повреждение гениталий.
     • Послеоперационные последствия.
   • Врожденного генеза:
     • Нарушения созревания тестикулярной ткани — гипогонадизм.
     • Состояние, при котором яички не опускаются в мошонку, оставаясь в абдоминальной полости — крипторхизм.
     • Синдром Кальмана — врожденное состояние, для которого характерно недоразвитие тестикулов, аносмия (нарушение обоняния) и нехватка соединений, являющихся предшественниками тестостерона.
     • Синдром Клайнфельтера — присутствие Х-хромосомы, несущей женский генетический материал.
2. Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, при которой нарушается регуляция секреции половых гормонов — любые патологические изменения в органах центральной регуляции (опухоли, травмы, оперативные вмешательства, инфекционно-воспалительные процессы, облучение, прием цитостатических медикаментов).
3. Другие причины:
   • Аутоимунные заболевания, при которых в организме синтезируются антитела к собственным тканям.
   • Патологии, сопровождающиеся нарушениями в работе иммунной системы (ВИЧ).
   • Хронические обструктивные заболевания легочной ткани.
   • Обменно-эндокринные патологии — сахарный диабет, метаболический синдром, гипо- и гипертиреоз.
   • Влияние хронического стресса.
   • Гиповитаминоз.
   • Избыток железа в периферической крови.

Клиническая картина гипогонадизма у мужчин находится в прямой взаимосвязи с возрастом манифестации первых симптомов и степени дефицита андрогенов.

Если патология манифестируют до наступления полового созревания, возникают следующие признаки:

• Непропорционально высокий рост.
• Узкий плечевой пояс и удлиненные конечности.
• Гипотрофия поперечнополосатой мускулатуры.
• Ожирение по женскому типу.
• Бледные кожные покровы.

Проявления приобретенного гипогонадизма:

1. Уменьшение интенсивности полового влечения (либидо). Мужчины перестают испытывать потребность в сексе, что негативно отражается на личных и семейных взаимоотношениях.
2. Нарушение эрекции — пациенты предъявляют жалобы на неустойчивое непродолжительное возбуждение, укорочение продолжительности полового акта, трудности с достижением оргазма.
3. Уменьшение объема семенной жидкости, выделяемой в конце полового акта.
4. Аллопеция — выпадение волос.
5. Ухудшение состояния кожных покровов — снижение эластичности и растяжимости.
6. Уменьшение объема мышечной массы.
7. Увеличение молочных желез.
8. Быстрая утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности.
9. Увеличение объема жировой ткани на бедрах, ягодицах, нижней трети живота.
10. Инфертильность — невозможность зачать ребенка в течение года систематической незащищенной половой жизни. 
11. На запущенных стадиях без проведения этиотропной терапии нарушается процесс минерализации костной ткани, что носит название остеопороза. Кости становятся ломкими и хрупкими, повышается частота возникновения переломов.
12. Психоорганические проявления — вялость, апатия, сонливость, беспричинное беспокойство, депрессия, трудности с концентрацией внимания.  

Специалисты выделяют несколько классификаций, от которых зависит выбор терапевтического протокола и прогноз для репродуктивной функции.

В зависимости от количества тестостерона:

• Абсолютный гипогонадизм — снижение уровня тестостерона менее 12 нмоль\л (в различных источниках можно встретить разные цифры, зависящие от единиц измерения).
• Относительный гипогонадизм — умеренное постепенное снижение количества тестостерона вплоть до нижней границы возрастной нормы. Сопровождается слабо выраженной клинической картиной.

В зависимости от характера поражения выделяют первичный и вторичный мужской гипогонадизм. Для первичного варианта характерно изначальное поражение тестикулярной ткани, в которой и происходит синтез тестостерона и сперматозоидов. Вторичная форма гипогонадизма развивается на фоне патологии гипоталамо-гипофизарной системы, регулирующей образование и выделение андрогенов. 

По превалирующей симптоматике гипогонадизм классифицируют следующим образом:

• С превалирование симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы;
• С преобладанием психоневрологических проявлений.
• С обменно-эндокринными симптомами.
• С проявлениями со стороны мочеполовой системы.

1. Жалобы и анамнез заболевания: если патология манифестировала в детском или подростковом возрасте, сразу обращают на себя внимание специфические внешние признаки (высокий рост, непропорциональное телосложение, плохая выраженность вторичных половых признаков, гинекомастия). Мужчины старшего возраста зачастую на первое место выносят проблемы сексуального характера. Нарушение эрекции, короткая продолжительность полового акта, трудности с достижением оргазма, сочетающиеся с ожирением по женскому типу, гипотрофией мышечной массы и увеличением молочных желез свидетельствует в пользу гипогонадизма. Важно выяснить предполагаемый провоцирующий фактор. Некоторые пациенты указывают на четкую взаимосвязь с перенесенным инфекционно-воспалительным заболеванием, острым стрессом или оперативным вмешательством. Доктор также выясняет наследственный анамнез, уточняет по поводу имеющейся соматической патологии.
2. Физикальный осмотр — урологи и андрологи осматривают не только наружные половые органы. Осмотр производится с головы до ног. Облысение, нарушение роста волос на гениталиях, повышенное количество жировой ткани на бедрах и ягодицах — косвенные признаки дефицита половых гормонов. При осмотре гениталий можно выявить недоразвитые половые органы (небольшой член, сморщенную мошонку, гипотрофированные яички). Если первопричина гипогонадизма скрывается в патологии гипоталамо-гипофизарной системы, будут пальпироваться мягкие тестикулы, лишенные влияния фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Во время ректального обследования пальпируется недоразвитая предстательная железа, имеющая мягкую консистенцию. 
3. Лабораторные методы исследования:
   1. Концентрация тестостерона — основного мужского полового гормона. Назначается двукратная сдача анализа, поскольку количество тестостерона зависит от времени суток, предшествующей физической активности и воздействия стрессового фактора. 
   2. Уровень протеина, отвечающего за связывание и транспортировку тестостерона. Свободная фракция гормона не превышает 2%. 
   3. Количество витамина Д, принимающего активное участие к синтезе тестостерона.
   4. Концентрация гормонов передней доли гипофиза — ФСГ и ЛГ.
   5. Гормоны щитовидной железы, эстрадиол — назначаются по показаниям. 
4. Инструментальная диагностика:
   1. Сонография мошонки — в норме тестикулы визуализируются в идее овальных образований однородной структуры. Для оценки кровотока используется допплерография.
   2. Термография — измерение локальной температуры мягких тканей на стороне поражения.
   3. МРТ/КТ турецкого седла — для выявления патологических состояний, которые могли спровоцировать нарушение синтеза гонадотропных гормонов.

Если гипогонадизм своевременно не скорректировать, симптомы начинают прогрессировать с развитием осложнений:

• Тотальная аллопеция — облысение головы.
• Импотенция — отсутствие эрекции, сопровождающееся невозможностью проведения полового акта. 
• Остеопороз — снижение плотности костной ткани, для которого характерно увеличение частоты травматических переломов.
• Сексуальные извращения. Отсутствие возможности проведения полового акта приводи к психическим отклонениям сексуального характера. Мужчины начинают искать иные пути получения удовольствия.
• Когнитивная дисфункция — сложности с запоминанием информации, невозможность сконцентрироваться, снижение интеллекта.
• Психоорганические проявления — суицидальное поведение, клиническая депрессия.
• Патологические состояния со стороны сердечно-сосудистой системы.

Терапия гипогонадизма преследует две основные цели — восстановление сексуального здоровья и купирование неприятных симптомов. Достичь их можно при помощи заместительной гормональной терапии. Выделяют три направления лечения:

1. Заместительная терапия препаратами тестостерона. 
2. Витамин Д.
3. Хорионический гонадотропин.

При вторичной форме гипогонадизма важно определить провоцирующий фактор, на которые и должно быть направленно этиотропное лечение (антибиотики, антиоксиданты, витамины).

При своевременном обращении за медицинской помощью специалистам удается купировать все неприятные симптомы. В качестве профилактических мер необходимо проходить скрининговые обследований у андролога или уролога, своевременно лечить любые заболевания, правильно питаться, контролировать свой вес.

1. Винаров А.З., Роживанов Р.В. Влияние терапии трансдермальным препаратом тестостерона на качество жизни мужчин с андрогендефицитом и хроническим простатитом в условиях рутинной клинической практики // Урология. — 2022. 
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В., Роживанов Р.В., Терехова А.Л., Зилов А.В., Ладыгина Д.О., Курбатов Д.Г. Рекомендации по диагностике и лечению дефицита тестостерона (гипогонадизма) у мужчин с сахарным диабетом//Ожирение и метаболизм. - 2021. 
3. Роживанов Р. В. Синдром гипогонадизма у мужчин //Ожирение и метаболизм. — 2014.
4. Зилов А. В., Шейлор И. М., Гусова А. А. Возрастной гипогонадизм: особенности диагностики, клиники и лечения //Фарматека. — 2007.