Лечение миомы матки

Лечение миомы

По результатам обследования подбирается оптимальный вариант лечения миомы. Назначая лечение, врач учитывает локализацию узлов, количество патологических очагов, размеры, формы, операционную доступность, планы пациентки на беременность в дальнейшем, возраст, сопутствующие болезни, другие факторы. Сегодня специалисты предпочитают органосохраняющее лечение.

В зависимости от ситуации врач выбирает один из 4-х основных подходов лечения миомы либо комбинацию вариантов:

• Консервативный.
• Временно-регрессионный.
• Стабильно-регрессионный.
• Радикальный.

Консервативный метод (медикаментозное лечение)

Неосложненную миому можно наблюдать до размеров, соответствующих 12-недельному гестационному сроку. В этом случае обходятся динамичным наблюдением с помощью УЗИ и медикаментозным лечением, заключающимся в индивидуальном подборе гормональных препаратов.

Показаниями к консервативному лечению являются:

• молодой возраст пациента;
• небольшие объемы миомы — размер органа не превышает 12 недель беременности;
• отсутствие деформации полости матки;
• медленный рост миомы;
• интрамуральные (расположенные межмышечно) миоматозные узлы.

Цель консервативной терапии — устранить воспалительные процессы органов репродуктивной системы, анемию, восстановить нормальное кровоснабжение органов малого таза.

К неспецифическим методам консервативного лечения при миомах матки относятся:

• нормализация половой жизни;
• ведение здорового образа жизни — отказ от курения и употребления алкоголем, поддержание физической активности, соблюдение режима труда и отдыха, правильное питание;
• прием витаминных комплексов, особенно зимой и весной;
• прием железосодержащих препаратов для устранения анемии.

Из гормональных препаратов при миомах матки применяют:

• комбинированные оральные контрацептивы;
• гестагены;
• антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

Каждый препарат имеет преимущества и недостатки, а также показания и противопоказания к применению, поэтому выбор лекарств для лечения при миомах матки делает гинеколог.

Комбинированные оральные контрацептивы

При терапии миомы препараты из группы комбинированных оральных контрацептивов назначают молодым женщинам, планирующим беременность в будущем. КОК помогают остановить рост образования и не допускают появление новых узлов. Кроме того, лекарства этой группы эффективны при бесплодии, вызванном миомой матки. Примерная длительность курса лечения — 6 месяцев. Уже через это время большинству женщин удается зачать ребенка.

Временно-регрессионный метод

Цель временно-регрессионного варианта лечения – временная регрессия узлов, уменьшение симптоматики с помощью двух групп лекарственных средств:

1. Агонисты ГнРГ эффективны при маленьких очагах преимущественно в пременопаузе. Индукторы регрессии способны уменьшить миому на 50%. Лечение продолжается минимум до полугода, желательно до наступления менопаузы. Если климакс за это время не наступил, то врач может назначить низкие дозы гормонов или порекомендовать установку ВГС (внутриматочная гормональная рилизинг-система).
2. Блокаторы рецепторов прогестерона, принимаемые на протяжении минимум 12-недельного периода могут уменьшить миому до 49%. Эффект достигается за счет антипрогестеронового действия препарата.

У женщин репродуктивного возраста этот способ лечения фибромиомы нецелесообразный, более эффективным «конкурентом» в таком случае выступает эмболизация маточных артерий.

Антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона

Лекарства группы антагонистов гонадотропин-рилизинг гормонов применяются, если размер миомы 2-3 см в диаметре. Основными препаратами из этой группы являются «Люкрин-депо», «Золадекс» и другие. Длительность курса — от трех месяцев до полугода. Нельзя принимать препараты этой группы более длительное время — это может привести к преждевременной менопаузе. Планировать рождение ребенка можно сразу после отмены лекарств.

К основным побочным эффектам антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона относятся:

• повышенная потливость;
• резкие смены настроения;
• приливы жара.

Все они похожи на признаки климакса, что объясняется подавлением нормальной активности женских половых гормонов. Симптомы не должны вызывать беспокойства — дискомфорт исчезает сразу после завершения лечения. В некоторых случаях врач назначит минимальные дозы эстрогенов, что поможет устранить побочные эффекты. Их отменяют вместе с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона.

Гестагены

Гестагены используют во время миомы, сопровождающейся чрезмерным разрастанием слизистой оболочки матки. С одной стороны, такая терапия помогает устранить гиперплазию эндометрия, с другой — гестагены способствуют росту миоматозных узлов, что доказано в ходе западных научных исследований. Поэтому выбирать препарат должен только гинеколог.

Стабильно-регрессионный метод (оперативное вмешательство)

Лечение миом стабильно-регрессионным вариантом заключается в использовании щадящих микрохирургических манипуляций:

1. ЭМА (эмболизация маточных артерий);
2. трансвагинальная окклюзия — закупорка кровотока после предварительного пережимания сосудов;
3. лигирование маточных артерий лапаротомическим или лапароскопическим способом — перевязывание сосудов, питающих миому;
4. консервативная миомэктомия (удаление миомы матки с сохранением органа у женщин детородного возраста, планирующих в дальнейшем беременность);

Задача первых трех методик — прекратить кровоснабжение опухоли, вызвав коагуляционный некроз в миоматозных узлах в результате ишемии, дегидратацию, галиноз (белковая дистрофия), в дальнейшем — кальцификацию в результате которой остатки узлов приобретают четкие границы, отделяющие их от миометрия.

Метод операции подбирают, учитывая следующее:

• характер заболевания;
• количество, размер и локализация узлов миомы;
• возраст пациента;
• имеющаяся сопутствующая патология и ее выраженность.

Показаниями к оперативному вмешательству являются:

• периодические маточные кровотечения;
• устойчивый болевой синдром;
• нарушения функции органов малого таза, особенно мочевого пузыря и прямой кишки;
• узлы на тонкой ножке с угрозой перекрута и развития ишемического некроза

В любом случае, прежде чем рекомендовать оперативное вмешательство по поводу миом матки, врач оценит общее состояние женщины, исключит возможные противопоказания, выберет оптимальную методику.

Лапароскопическое вмешательство

Лапароскопия — малоинвазивное оперативное вмешательство, проводится с использованием эндоскопического оборудования. Хирург проникает в брюшную полость через 3-4 небольших прокола. Вначале врач создает искусственный внемоперитонеум — нагнетает в брюшную полость углекислый газ. Это позволяет увидеть матку и придатки, а также присутствующие миоматозные узлы. «Глазами» хирурга является видеокамера высокого разрешения, которая также вводится в брюшную полость. Она передает увеличенное изображение на экран монитора, и врач может увидеть внутренние органы пациента. Все манипуляции выполняются при помощи микроинструментов.

Преимуществами лапароскопии являются:

• низкая травматичность;
• короткий восстановительный период;
• малая кровопотеря;
• возможность сохранить детородную функцию.

Лучше всего проводить лапароскопию при субсерозных миомах матки на ножке или широком основании.

Гистероскопия

Как и лапароскопия, гистероскопия относится к малоинвазивным оперативным вмешательствам и выполняется эндоскопической аппаратурой. Гистероскоп вводят в маточную полость через расширенный цервикальный канал. Чаще всего метод применяют при субмукозных миомах матки, после извлечения которых сохраняется целостность внутренних оболочек органа. Это исключает образование рубцов и нарушение детородной функции. Операция сопровождается минимальной кровопотерей и проводится под общим наркозом.

В зависимости от того, какое вещество используется для расширения полости матки, гистероскопия может быть газовой и жидкостной. В первом случае хирурги используют углекислый газ, во втором — физиологические растворы. Для иссечения миомы используют лазер или электрокоагулятор, что еще больше снижает вероятность осложнений, в частности — инфекционных.

Эмболизация артерий матки

Эмболизация маточных артерий — малоинвазивный метод лечения, использующийся для уменьшения узлов миомы. Методика применяется в тех случаях, когда консервативная терапия заведомо будет неэффективной, то есть при узлах диаметром более 3 см. Теоретически эмболизация маточных артерий позволяет справиться с опухолью любых размеров. При этом количество узлов не имеет значения.

Однако, практикующие врачи используют ЭМА в таких случаях:

• единичные или множественные узлы с хорошим кровоснабжением;
• интрамурально-субсерозные миоматозные узлы диаметром до 8 см;
• крупные и/или субсерозные множественные миомы матки — как этап подготовки к более радикальному оперативному вмешательству;
• узлы, осложнившиеся маточным кровотечением, при неэффективности других методов лечения;
• развитие миомы у женщин, не реализовавших свою детородную функцию.

Противопоказаниями к ЭМА являются:

• узлы размером более 20 недель беременности, особенно на фоне множественных мелких опухолей;
• единичные узлы на тонкой ножке;
• интрамурально-субсерозные миомы матки размером более 8 см.

Суть метода заключается в закупорке маточных артерий путем введения в них эмболизирующих веществ. В результате кровеносные сосуды, питающие миоматозный узел, блокируются. Опухоль перестает получать кислород другие питательные вещества и постепенно погибает. Матка же продолжает получать кровь по яичниковым артериям, ее жизнедеятельность не страдает. У женщины полностью сохраняется детородная функция и в будущем она может стать матерью.

Средняя длительность ЭМА — 20-50 минут. Процедура безболезненна. Выписка из стационара происходит уже на следующий день после вмешательства.

К преимуществам этого метода лечения относятся:

• эффективность — вероятность рецидива миомы не превышает 1%;
• быстрое устранение патологических симптомов;
• безопасность;
• максимальное сохранение здоровых тканей;
• малоинвазивность;
• короткий восстановительный период;
• возможность родить ребенка в будущем.

Так как процедура эмболизации безболезненна, женщине не требуется общее обезболивание.

Радикальный метод

Современная медицина располагает различными методами терапии, которые позволяют сохранить репродуктивную функцию женщины. Радикальные подходы используются лишь в крайних случаях, когда все остальные меры по терапии миомы оказались неэффективными (подробнее читайте здесь). Ранее опухоль удалялась только вместе с маткой. К сожалению, в настоящее время иногда нельзя обойтись без радикального лечения (гистерэктомии). 

Показаниями к гистерэктомии служат:

• предраковые состояния половых органов;
• злокачественное поражение матки или придатков;
• развитие тяжелых осложнений;
• миома матки огромных размеров;
• слишком много узлов (несколько десятков) разной локализации и размеров;
• сильно деформированная маточная полость, выраженная компрессия соседних органов с нарушением их функций;
• на допплеровском ультразвуковом исследовании не определяется в узлах кровоток либо он незначителен.

Перед гистерэктомией помимо обязательной диагностики проводится МРТ для идентификации очагов, которые можно спутать с одиночным гигантским узлом (до 20 см), когда удаление целого органа нецелесообразно. 

Лапаротомия

При множественных или крупных узлах миомы может потребоваться радикальное оперативное вмешательство, в ходе которого хирург удаляет матку вместе с миоматозными узлами (гистерэктомия). Операцию проводят как путем лапароскопии, так и лапаротомии. Гистерэктомию используют, когда выполнить более щадящее вмешательство невозможно, а консервативное лечение неэффективно. К сожалению, сохранить детородную функцию в такой ситуации невозможно. Но, на качестве половой жизни операция не сказывается.

Лапаротомия или открытая операция — название операционного доступа, при котором выполняется разрез передней брюшной стенки. Ее используют при удалении миом матки. Пациенты с опаской относятся к этому виду лечения из-за осложнений и грубого косметического дефекта.

Вмешательство проводят только под общей анестезией. Условно его можно разделить на следующие этапы:

• обработка операционного поля;
• обеспечение доступа к внутренним органам;
• ревизия органов малого таза;
• составление окончательного плана операции;
• удаление миомы;
• остановка кровотечения из мелких сосудов;
• повторная ревизия органов малого таза;
• ушивание послеоперационной раны.

Восстановительный период после лапаротомии по поводу миом матки длится несколько недель. В это время женщине предлагают обезболивающие, препараты, запускающие работу кишечника, рекомендуют специальную диету.

Осложнения и профилактика

Миома матки может осложниться серьезными состояниями, требующими срочного вмешательства. Наиболее часто возникающее последствие — маточное кровотечение. Также в очаге возможно нарушение кровоснабжения, вызывающее некроз. При этом женщина жалуется на интенсивный болевой синдром, боли резкие схваткообразные. Отмечаются интоксикационные явления (фебрильная температура, слабость, тошнота, головокружение, вызванное анемией в результате кровопотери).

2% приходится на малигнизацию (злокачественное перерождение)  миомы. Во многих случаях миома может стать фактором бесплодия или снижения фертильности. Чтобы минимизировать риски появления множественной миомы матки рекомендуется избегать частых медицинских абортов, не пользоваться длительно внутриматочной спиралью, вовремя проходить лечение воспалений мочеполовой сферы, эндометриоза, других патологий органов репродукции, приходить на профилактические осмотры, прислушиваться к профессиональным советам врача относительно женского здоровья и выполнять их.

***

Список литературы

1. Ищенко А.И., Ботвин М.А., Ланчинский В.И. Миома матки: этиология, патогенез, диагностика, лечение. М.: Видар; 2010.
2. Пучков Н.В., Политова А.К., Казлачкова О.П. и др. Лечение больных миомой матки с использованием малоинвазивных технологий. Эндоскопическая хирургия. 2002
3. Савельева Г.М., Краснова И.А., Бреусенко В.Г. Современные подходы к ведению больных с миомой матки. Международный медицинский журнал. 2001.
4. Адамян Л.В. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация: клинические рекомендации по ведению больных. М.; 2015.