Перинатальный генетический скрининг — обязательное обследование плода

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации, советам ВОЗ, стандартный генетический скрининг показан всем женщинам, вынашивающим ребенка. Вместе с тем, медики выделяют группы риска, при которых обычного УЗИ, биохимического скрининга может оказаться недостаточно.

В такие группы входят:

• женщины старше 35 лет, моложе 18;
• пары, у которых ранее были рождены дети с хромосомными аномалиями;
• пациентки с двумя и более выкидышами в анамнезе;
• беременные, принимавшие в первом триместре тератогенные препараты;
• пары, в которых один из супругов незадолго до зачатия попал под воздействие ионизирующих лучей.

Если во всех этих ситуациях биохимический анализ, УЗИ подтверждают высокую вероятность хромосомных нарушений, врожденных аномалий, пара направляется в медико-генетический центр для проведения генетических инвазивных тестов.

Одна из методик генетического скрининга — сбор семейного анамнеза, заключается в тщательном изучении медицинской истории семьи, если у одного или обоих родителей, или у близких кровных родственников имеется генетическое нарушение, а также в случае принадлежности партнеров к определенной этнической группе с высоким риском отклонений.

Примерные вопросы, которые задает врач-генетик семейной паре:

• чем болели или/и болеют члены семьи (с обоих сторон);
• от чего умерли близкие родственники;
• какое здоровье на данный момент у отца и матери (если они живы), у родных сестер и братьев, а также у детей (если они есть);
• какое здоровье у ныне живущей родни второй линии родства;
• случаи в семье мертворожденных детей или/и умерших во младенческом возрасте;
• случаи болезней наследственного характера у кровных родственников;
• случаи выкидышей (подробнее о ведение и планирование беременности с невынашиванием читайте в этом материале — примеч. altravita-ivf.ru).);
• вступали ли в брак кровные родственники;
• национальность.

Для анализа на генетику при планировании беременности желательно предоставлять информацию о минимум трех поколениях, в сложных случаях требуются данные о более ранних поколениях. Если у родственника была (или есть) генетическая патология, то, скорее всего, потребуется его медицинская карта для детального анализа.

Поскольку у женщин две Х-хромосомы, то здоровый ген на одной из хромосом защищает женский пол от проявления болезни. Мужчины имеют единственную Х-хромосому, поэтому патология, вызванная аномальным геном, у них проявляется полностью. То есть если у женщины-носительницы аномального гена родится девочка, то она также будет носительницей, если мальчик – то у него проявятся аномалии, вызванные «поломанным» геном. В рамках генетического скрининга исследуется ДНК по образцу биологического материала (кровь или соскоб со слизистой щеки).

Показаниями служат:

• болезни, следствием которых может быть тяжелая инвалидность или летальный исход;
• есть возможность проведения теста с максимально достоверными результатами;
• есть возможность внутриутробного лечения плода;
• возможно использование репродуктивных технологий.

Партнерам, входящим в группу риска, нужно проходить генетический скрининг до беременности или в ходе ее планирования. Если одного анамнеза недостаточно, врач назначает генетический анализ крови или соскоба со слизистой ротовой полости (щеки), или других доступных образцов биоматериала. По результатам исследований врач оценивает возможные риски рождения потомства с наследственными аномалиями и составляет родословный анамнез.

К неинвазивным методам скрининга относится ультрасонография. Процедура не представляет опасности для здоровья ребенка и неудобств для беременной, она имеет невысокую стоимость, занимает мало времени и позволяет быстро получить результат. Поэтому УЗ-исследование проводится в каждом триместре и по показаниям в любой период гестации (подробнее читайте здесь). При необходимости выполняется экспертная ультрасонография.

С помощью целенаправленного УЗИ можно до родоразрешения узнать о таких отклонениях (или заподозрить их) в развитии плода:

• агенезия почек — отсутствие одной почки или обеих;
• поликистоз почек — кистозные образования почек, которые постепенно разрастаются и замещают паренхиму;
• скелетные дисплазии (например, ахондрогенез), заканчивающиеся преимущественно гибелью плода — группа заболеваний, при которых размеры и форма различных костей скелета не соответствуют норме;
• обструкция кишечника — нарушение проходимости;
• диафрагмальная грыжа — части органов перемещаются через дефект в диафрагме в грудную клетку;
• микроцефалия — маленький размер черепа и мозга;
• гидроцефалия — водянка мозга.

Несмотря на то, что сонография дает представление об анатомических особенностях плода, ультразвуковая аппаратура с высоким разрешением позволяет предположить или обнаружить хромосомные нарушения с высокой вероятностью. С помощью сонографии выявляются «мягкие» маркеры анеуплодии (измененное количество хромосом), поэтому для подтверждения диагноза или исключения аномалии необходимо углубленное обследование. Чаще всего женщине предлагается амниоцентез. Кроме того, «мягкие» маркеры бывают у плода с диплоидным хромосомным набором (46 хромосом).

Генетический скрининг инвазивными способами подразумевает риски для здоровья матери и плода, вплоть до гибели последнего. Хотя новейшие медицинские технологии позволяют проводить процедуры с гораздо меньшими рисками, тем не менее инвазивные методы применяются по строгим показаниям. Амниоцентез выполняется с целью получения порции околоплодных вод для лабораторного анализа. Получают образец с помощью пункции амниона (амниотический мешок, оболочка). Можно выполнять в любом триместре, оптимальный период – 16–20 недель. Перед пункцией делают УЗИ для оценки состояния плода, локализации плаценты и амниотической жидкости.

При выполнении манипуляции опытным врачом, вероятность гибели плода составляет не более 0,2%, а возникновение осложнений у женщины – до 2%. Осложнения проявляются в виде незначительного выделения амниотической жидкости из влагалища, которое проходит самостоятельно.

Мнение врача

В качестве инвазивного скрининга выполняется биопсия ворсин хориона, окружающей эмбрион в начале внутриутробного развития. Цели и диагностическая информация такая же, как у амниоцентеза, только БВХ осуществляется в первом триместре после 10-недельного срока, что позволяет получить ранние результаты. БВХ выполняется с помощью катетера, вводимого через цервикальный канал либо с помощью абдоминальной пункции. Метод выбирается с учетом расположения плаценты.

— Апрышко Валентина Петровна

   Заведующая эмбриологической лабораторией, эмбриолог, кандидат биологических наук

Диагностика на ранних сроках необходима, если придется делать аборт, который более безопасен, чем в позднем периоде гестации. Риски такие же, как при амниоцентезе. Для генетического исследования пуповинной крови выполняют фунипунктуру (чрескожная пункция пуповинной вены) под ультразвуковым контролем. Результаты теста методом FISH получают быстро, не более, чем через трое суток.

Риск гибели плода при данной процедуре составляет до 1%. В преимплантационном скрининге в рамках ЭКО используют для исследования полярные тела яйцеклеток, бластомеры, оболочку бластоцисты (трофэктодерма). Это дорогостоящие тесты, выполняемые в специальных лабораториях с высокотехнологическим оборудованием и применяемые при высоких рисках хромосомных нарушений.

Для выявления риска хромосомных расстройств исследуют сыворотку крови матери с использованием сывороточных маркеров.

При выполнении тройного скрининга оценивается:

• Альфа-фетопротеин — белковая фракция плода.
• ХГЧ — хорионический гонадотропин, вырабатываемый хорионом.
• Неконъюгированный эстриол — свободный стероид, характеризующий фетоплацентарный комплекс.

Чувствительность теста для выявления синдрома Дауна – 70%, ложноположительные результаты – 0,5%. Если исследуется еще ингибин В (гормон, маркер фолликулярного запаса) плюс ультрасонография, то чувствительность становится выше примерно на 10%. Анализ особенно актуален для беременных женщин 35-ти лет и старше. Двойной (бета-субъединица ХГЧ плюс плазменный протеин) и/или тройной тест проводится в первом триместре (11–13 неделя). Четверной тест (с ингибином В) добавляется во втором триместре (16–18 неделя). В третьем триместре выполняется комплексное исследование. Кроме того, при выявленном риске хромосомных аномалий может быть показан тест VERAgene.

Генетический анализ сыворотки осуществляется для выявления дефектов нервной трубки, которые вызывают тяжелейшие аномалии развития и гибель плода. Для этого проводят тройной тест, поскольку двойного недостаточно. Оптимальный срок для анализа – 16–18 недель, но можно проводить в 15–20-недельный срок.

Чувствительность теста:

• для открытого несращения позвонков — 80%;
• для анэнцефалии — 90%.

Данные генетические отклонения можно обнаружить только во II триместре.

Проводят скрининг трижды — по разу в каждом из триместров беременности. Для получения результатов выполняют тщательный анализ венозной крови и данных УЗИ с учетом мельчайших индивидуальных особенностей женщины и развития плода.  Рассмотрим, что определяют в каждом обязательном скрининге, проводимом раз в триместр.

Первый генетический скрининг проводится в период с 10 по 14 неделю внутриутробного развития плода:

• При осмотре врач уточняет срок беременности, измеряет артериальное давление, исключает противопоказания к исследованию. Затем женщину направляют на УЗИ.
• Ультразвуковой осмотр может проводиться двумя способами — трансвагинально, трансабдоминально. В первом случае датчик вводится во влагалище, во втором — прикладывается к животу. В ходе скрининга врач изучает состояние хориона, яичников, проверяет тонус матки. Исследуя плод, доктор определяет наличие конечностей у плода, состояние головного мозга, позвоночника, измеряет толщину шейной складки, длину носовой кости.
• Следующий этап — биохимический анализ крови, при котором проверяют уровень свободного бета-ХГЧ и белка РАРР-А. Показатели, опускающиеся ниже нормы, говорят о высоком риске хромосомных нарушений, выкидыша, регресса беременности.

Оптимальный срок для второго обследования —  с 16 по 21 неделю. 

Рассматривая его результаты в комплексе с первым анализом, врач может подтвердить или опровергнуть выявленные риски:

• Диагностика включает абдоминальное УЗИ, биохимический анализ крови, или «тройной тест».
• В ходе УЗИ на 2 скрининге беременности врач измеряет длину трубчатых костей, объем живота, грудной клетки, устанавливает размеры головы, делает выводы о вероятности скелетной дисплазии у плода. Чтобы исключить патологию центральной нервной системы, изучают строение желудочков мозга, мозжечка, костей черепа, позвоночника. Также исследуется желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистая система.

В ходе биохимического скрининга определяют уровень таких веществ:

• свободный эстриол;
• хорионический гонадотропин;
• альфа-фетопротеин.

Третий генетический анализ рекомендуют проводить с 30 по 34 неделю.

Обследование включает ультразвуковой осмотр, доплерометрию, КТГ:

• Во время УЗИ 3 триместра беременности врач, как и во втором триместре, изучает анатомию плода. Кроме того, проверяется уровень околоплодных вод, состояние плаценты, пуповины, шейки матки и придатков. Устанавливается наличие пороков у будущего ребенка или акушерских осложнений.
• Основная задача доплерометрии — оценить кровоток в пуповине и крупных сосудах ребенка (подробнее про пороки сердца у плода читайте в этом материале — примеч. altravita-ivf.ru), плаценте, матке. Диагностируются пороки сердечно-сосудистой системы у плода, устанавливается степень зрелости и особенности функционирования плаценты, исключается обвитие ребенка пуповиной.
• КТГ (кардиотокография) — метод обследования, при котором оценивают частоту сердцебиения плода и его двигательная активность. Исключаются нарушения в работе сердца, кислородное голодание.

Расшифровку полученных результатов скрининга проводит лечащий врач. В спорных и затруднительных случаях собирается медико-генетическая комиссия. Будущим родителям подробно объясняют все возможные риски и дальнейшую тактику ведения беременности. Все решения принимаются совместно с супружеской парой, а медицинские вмешательства осуществляются после добровольного подписания согласия.

Стандартный генетический анализ, состоящий из ультразвукового и биохимического скрининга, не представляет угрозы для здоровья женщины и плода. С инвазивными тестами дело обстоит немного по-другому. Так как они предполагают вмешательство в организм, при их проведении увеличивается вероятность самопроизвольного прерывания беременности. Согласно статистическим данным, для биопсии хориона такая возможность составляет 0,4%, для амниоцентеза — 1%.

Некоторые пары отказываются от проведения генетического скрининга, мотивируя свое поведение ничем не обоснованными страхами и мифами.

К основным из них относятся:

• УЗИ вредит ребенку;
• биохимический анализ недостоверен;
• при хорошем здоровье и наследственности проводить генетический скрининг не нужно;
• «чему быть, тому не миновать».

На самом деле, УЗИ, являющееся обязательным при генетическом анализе, абсолютно не вредит будущему ребенку. Это подтверждено многочисленными научными исследованиями. При биохимическом обследовании определяется уровень плацентарных белков, количество которых практически не зависит от воздействия внешних факторов. Кроме того, при интерпретации результатов учитывается состояние здоровья женщины, вредные привычки и другие моменты.

Что касается хорошего здоровья пациентки, то многие заболевания передаются через несколько поколений. Еще несколько десятилетий назад диагностика не могла установить причины выкидышей. И последний момент - рано диагностированные заболевания можно исправить или минимизировать риск их появления. Именно поэтому не стоит отказываться от скрининга.