Тестикулярная биопсия яичка: показания, обследование, операция

Ранее биопсию выполняли преимущественно при подозрениях на онкологическую патологию. Она позволяет определить клеточный состав биоптата. Сейчас методика используется не только в онкологии, но других сферах, например, репродукции. В настоящее время фиксируется все больше случаев идиопатического (неясной этиологии) и других форм бесплодия. Для выявления причин заболевания у мужчин, а также для подбора эффективного лечения назначается биопсия яичка. Это инвазивная процедура с целью получить фрагмент ткани яичка или порции сперматозоидов.

Мужчины страдают бесплодием в процентном соотношении почти наравне с женщинами (40-50%). Если на женскую часть населения приходится множество факторов, способных привести к болезни, то на мужскую – в большинстве случаев один. Это проблемы, связанные со сперматогенезом. Чтобы разобраться, что лежит в основе данных нарушений, делают тестикулярную биопсию.

Обследование позволяет обнаружить:

• отсутствие половых клеток в эякуляте (азооспермия секреторная или не секреторная);
• неопущение яичка (крипторхизм);
• недостаточное функционирование яичек (гипогонадизм).

Для биопсии есть противопоказания:

• плохие показатели коагулограммы;
• мочеполовые инфекции острые или в стадии рецидива;
• раны, эрозии, другие повреждения кожи мошонки;
• ОРВИ;
• обострение тяжелых хронических патологий.

Показания к биопсии яичка

Перед биопсией яичка нужно пройти обязательные обследования, поскольку это хирургическая процедура:

• анализы крови, мочи;
• резус и группа крови;
• биохимия;
• ФЛГ, ЭКГ;
• ВИЧ, гепатиты;
• ПЦР-тест на ЗППП;
• уретральный мазок;
• расширенная спермограмма (подробнее здесь).

Подготовительные этапы рассчитаны на длительный период и короткий, непосредственно перед биопсией яичка. 

В течение трехмесячного срока мужчина должен:

• отказаться от употребления спиртного, по возможности – курения. Вредные привычки ухудшают качество спермы;
• не носить обтягивающие плавки, заменить на свободное белье;
• не посещать сауны или бани, где возможен перегрев яичек, не загорать на солнце;
• заменить активные физические тренировки на умеренные;
• на работе не перегружаться физически;
• желательно избегать стрессовых ситуаций.

Если мужчина принимает постоянно какие-то медикаменты, то об этом нужно сказать врачу. За неделю до биопсии яичка нельзя принимать аспирин и любые препараты, содержащие это вещество. За 3-4 суток воздержаться от интимной близости. Вечером, накануне биопсии, не следует принимать пищу и газированные напитки после 18-19 часов. Утром запрещается есть, можно выпить небольшое количество негазированной чистой воды. Приходить на процедуру нужно с побритым лобком, мошонкой, внутренней частью бедер.

Биопсию яичка у мужчин проводят пункционным методом или открытым.

При пункционной технологии используют тонкую иглу для получения кусочка ткани яичка (техника TESA) или забора клеток из его придатка (PESA). Чрескожную пункцию проводят пациентам с обтурацией семявыносящих протоков или с врожденной аномалией, при которой данные пути отсутствуют. Под местной анестезией мужчине прокалывают кожу мошонки, аспирируют материал. Полученное содержимое помещают в среду для отделения сперматозоидов от остальных тканей.  Это нетравматичный вариант биопсии, не требующий наложения швов и госпитализации, что является плюсом. Минусы: иногда невозможно получить достаточного количества образцов, содержащих семенные канальцы со сперматозоидами, не позволяет проводить гистологическое исследование на наличие злокачественных образований. При PESA больше повреждаются тестикулярные сосуды и канальцы, чем при TESE. Но все же в 2/3 случаях удается выделить клетки. Их можно использовать не только для исследования, но для искусственного оплодотворения и криоконсервации. Если при данном виде биопсии яичка не получили гаметы, то рекомендуется микрохирургическая операция. 

Открытая технология (TESE, MESE) показана при нарушениях сперматогенеза без закупорки канальцев или при неэффективности пункционной биопсии. Операцию выполняют в стационаре под внутривенным наркозом.

Принцип открытой биопсии (TESE) и пункционной биопсии (TESA)

Этапы

1. На мошонке делают небольшой разрез.
2. Яичко обнажают.
3. Иссекается фрагмент.
4. Рана ушивается.

Преимущества: материала получают столько, сколько необходимо, почти не наблюдается негативных последствий.

Недостатки: относительная травматичность, поскольку разрез делается маленький, а шов остается косметический, почти незаметный. Хирургическая биопсия яичка предпочтительнее, чем аспирационная. Для получения наиболее достоверного ответа рекомендуется брать ткань из нескольких участков.

Недавно стали применять усовершенствованный вариант биопсии – микро-TESE. Микроскопическая, трудоемкая, но высокоэффективная процедура заключается в рассечении оболочки тестикулы, детальном просматривании структур под микроскопом. Утолщенные канальцы иссекаются, осматриваются на наличие половых клеток. Разрез ушивают саморассасывающимися нитями. Продолжительность процедуры до 40 минут. Делается она под локальным или системным обезболиванием. В этот день можно покинуть клинику.

Главный плюс такой биопсии: повышенные шансы получить качественные сперматозоиды. В ходе программы ВРТ можно одновременно провести биопсию яичка у мужчины и пункцию фолликулов у женщины для соединения гамет в эмбриональной лаборатории. Если произошло оплодотворение, то через 3-5 суток выполняют эмбриотрансфер, чтобы эмбрион закрепился в матке и наступила беременность. Лишние половые клетки можно подвергнуть витрификации и оставить на хранении в криобанке. Цель биопсии яичка может быть не только диагностической, но и лечебной. Сперматозоиды, полученные таким путем, вводят в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ). Интрацитоплазматическая инъекция менее эффективна у пациентов с клиническими признаками необструктивной азооспермии (НОА), чем с обструктивной (ОА). В первом случае ВРТ успешны у 30-50% пар, если при биопсии обнаружены спермии.

Полное восстановление после биопсии яичка происходит спустя неделю-полторы. Рекомендуется на это время отказаться от сексуальных актов, физических нагрузок, занятий спортом, контакта с горячей водой или паром. Несколько дней шов обрабатывают антисептическим средством.

При правильном выполнении биопсии яичка осложнения возникают редко (до 0,5%). Может быть:

• боль (допускается дискомфорт или незначительная болезненность на протяжении нескольких часов или суток. Если появились сильные распирающие боли, нужно срочно обращаться к врачу);
• занесение инфекции в раневую поверхность, что при выполнении антисептических правил практически невозможно;
• отечность;
• кровотечение;
• интратестикулярная гематома.

Возможные осложнения после операции

Биоптат, полученный у мужчины при биопсии яичка, исследуется двумя вариантами:

• Гистологический — выполняется гистологическая проводка.  Специальными растворами образец обезвоживают, обезжиривают, пропитывают парафином при комнатной температуре в кубических формах. Микротомом (инструмент для срезов толщиной 1-50 микрометров) делают срезы. Их размещают на стекло, удаляют парафин, пропитывают этиловым спиртом, окрашивают. Красители позволяют рассмотреть под микроскопом клеточные элементы и межклеточное вещество. Заключение дается клиническим патологом через 72 часа.
• Цитологический — в отличие от гистологии исследуется не ткань, а клетка.  Не всегда удается при биопсии взять достаточное количество биоматериала. С помощью данного обследования можно изучить мазок из уретры. Этот метод менее точен, чем гистологический. Морфолог может выявить воспалительный процесс, предраковое состояние, опухоль.

Выводы

• Расстройств сперматогенеза чаще всего связано с завышенной концентрацией фолликулостимулирующего гормона.
• Примерно у половины пациентов с НОА обнаруживаются гаметы.
• Биопсия яичка — высокоэффективный метод выявления сперматозоидов и постановки гистологического диагноза.
• Перед забором клеток для ВРТ рекомендуется пройти генетическое консультирование.
• Нет разницы в использовании в ходе ИКСИ свежих клеток или криоконсервированных.
• Проводить TESE повторно мужчинам с НОА для повышения вероятности выделения гамет.