Слабый ответ на стимуляцию в цикле ЭКО

Плохая реакция яичников — состояние, при котором в ответ на стимуляцию овуляции в цикле ЭКО у женщины вырабатывается недостаточное количество яйцеклеток. 

Критерии диагностики слабой реакции яичников на стимуляцию:

• количество созревающих фолликулов — менее 5 пузырьков, обнаруженных при трансвагинальном УЗИ органов малого таза;
• количество извлеченных яйцеклеток — менее 5, или, по мнению некоторых научных сообществ, менее 3 ооцитов, полученных с помощью пункции.

Также учитывается пиковый уровень эстрадиола, который оценивают после цикла стимуляции яичников. 

Термин «плохой ответ на стимуляцию» обычно касается женщин, которые прошли не менее 2 циклов стимуляции суперовуляции, в каждом из которых созревало менее 5 фолликулов, а пиковый уровень эстрадиола составил менее 500 пг/мл после триггерного укола ХГЧ.

Плохую реакцию яичников на гормональную терапию можно диагностировать после попытки стимуляции. Но есть и другие моменты, которые помогают спрогнозировать реакцию женщины на лечение. Это дает возможность адаптировать протокол к особенностям пациента прежде, чем приступить к работе.

Наиболее важные факторы, указывающие на высокую вероятность низкой реакции яичников:

• возраст;
• менее 5 примордиальных фолликулов, визуализирующихся при помощи УЗИ;
• антимюллеров гормон ниже 1 нг/мл;
• базальный уровень ФСГ выше 10 мМЕ/мл;
• базальный уровень эстрадиола;
• соотношение ЛГ/ФСГ;
• уровень ингибина В ниже 45 пг/мл (подтверждает снижение овариального запаса;
• объем яичников;
• результат пробы с кломифеном. 

Если в прошлом у женщины уже были попытки гормональной стимуляции яичников, нужно учитывать результативность попыток.

Основными причинами плохого ответа яичников на стимуляцию являются:

• возраст — этот показатель обратно пропорционален овариальному резерву: чем старше женщина, тем труднее забеременеть, поскольку с возрастом количество яйцеклеток только уменьшается;
• аутоиммунные заболевания — функционирование рецепторов ФСГ к клетках гранулезы блокируется антителами к ФСГ;
• уменьшение размеров яичников после операций или лечения эндометриоза;
• старение яичников.

Конечная цель каждого цикла ЭКО — стимулировать выработку большого числа фолликулов со зрелыми яйцеклетками, чтобы, по крайней мере, одна из них могла дать жизнеспособный эмбрион. Именно по этой причине плохая реакция яичников негативно сказывается на результатах ЭКО — недостаточное количество ооцитов, способных к оплодотворению, снижает шансы на успешную беременность и увеличивает вероятность отмены переноса эмбриона. Плохой ответ часто приводит к тому, что полученные яйцеклетки отличаются низким качеством, что ставит под угрозу жизнеспособность эмбрионов в лаборатории и увеличивает количество осложнений для женщин. Слабый ответ возможен при неверно подобранном протоколе, например при проведении ЭКО с минимальной стимуляцией, когда дозировка препарата может оказаться недостаточной.

К счастью, пациенты с плохим ответом имеют несколько вариантов решения своей проблемы.

После плохого ответа в цикле ЭКО пациенту рекомендуют прием андрогенов. Это спровоцирует созревание нескольких яйцеклеток. Лечение заключается в использовании трансдермальных или пероральных форм тестостерона, хотя эффективность этих препаратов в лечении плохой реакции на стимуляцию еще не доказана. 

При плохом ответе яичников на стимуляцию врач разрабатывает индивидуальное лечение, цель которого — повысить шансы на успех. Как всегда, главная задача доктора — получить несколько яйцеклеток. В таких случаях широко используют «протокол-вспышку», или короткий протокол. 

В коротком протоколе прием агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов начинают на второй день того же цикла, в котором запланирована пункция яичников. В первые три дня введения агониста происходит пик выброса ФСГ и ЛГ из гипофиза. Это усиливает эффект других гормонов, вводимых извне. Как результат — у женщины созревает нужное количество яйцеклеток. 

Для максимального увеличения количества извлеченных яйцеклеток и, следовательно, повышения шансов на получение жизнеспособного эмбриона, врач может предложить выполнить несколько циклов стимуляции. Ооциты, извлеченные в каждом цикле, замораживают при сверхнизких температурах до тех пор, пока не будет собрано нужное количество биологического материала. Затем яйцеклетки размораживают и оплодотворяют в искусственных условиях или с помощью ИКСИ.

Иногда плохой ответ яичников на стимуляцию становится причиной отмены нескольких циклов ЭКО. Лучший вариант для таких пациентов — использование донорских ооцитов, которые жертвуют молодые здоровые женщины. Донорский материал оплодотворяют спермой партнера в лаборатории. При недостаточном качестве эякулята возможно применение препаратов для стимуляции сперматогенеза.

Донорство яйцеклеток широко используется для лечения бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста. Нужно понимать, что качество ооцитов с возрастом ухудшается, и это еще один повод использовать донорский биологический материал.